סואעד נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

התובע, נהג משאית וסמיטריילר, לקה בלבו בשנת 2001.

התובע פנה לנתבעת בבקשה לשלם לו תשלומים חודשיים בגין אובדן כושר עבודה, עקב האירוע הלבבי ובעטיין של מחלות נוספות.

הנתבעת נעתרה לבקשתו ושילמה לו פיצוי בגין אובדן כושר עבודה במשך כ-6 שנים, עד ליום 01.06.07.

ביום 05.06.07 הודיעה לתובע, לאחר שנבדק על-ידי מומחים מטעמה, כי הוא יכול לעבוד במקצוע חלופי ואישרה לו את כושר העבודה עד ליום 01.06.07.

התובע פנה באמצעות בא-כוחו לנתבעת, בעקבות זאת נבדק על-ידי מומחים רפואיים, וביום 03.02.09 הודיעה התובעת לדחות את תביעתו (להלן: "מכתב הדחיה"):

"1. ...

2. לאחר שבחנו את הנתונים אשר העברת אלינו ... עברנו על תביעתך וצר לנו, אך עלינו לדחותה, בשל העילות הבאות:

2.1 תביעתך אינה עונה על הגדרת "מקרה ביטוח" בפוליסה שברשותך. מקרה הביטוח ... מוגדר כדלקמן: "המבוטח ייחשב כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, ..., אם עקב מחלה או תאונה, נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע או בעיסוק שבו עסק כמפורט בהצעה עד אותה מחלה או תאונה, שבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו ולהכשרתו ...".

מהמסמכים ומבדיקותיך הרפואיות ברשותנו עולה, כי אינך עומד בתנאים אלו הנך יכול לעסוק בעיסוקים סבירים אחרים כגון: סדרן .....

3. לאור האמור בסעיף 2 לעיל, לא נוכל להיעתר לבקשתך לפיצוי חודשי מכוח הפוליסה אולם לפנים משורת הדין ומבלי שנהיה מחויבים לע"מ להראות רצון טוב אנו נשלם לך לתקופה נוספת של 6 חודשים תשלום פיצוי חודשי בנוסף למה ששולם לך בעבר עד 1/6/07.

תשלום זה מיועד לשם שיקום מקצועי ולשילובך המחודש במעגל העבודה ולצורך שיקומך במעגל העבודה ..." (ההדגשה במקור).

התובע טוען בתביעתו כי על חברת הביטוח להמשיך ולשלם לו פיצוי חודשי בגין אובדן כושר עבודה החל מיום 01.06.07 ועד להגיעו לגיל 65 ובפני מונחת בקשתו למחיקת סעיפים 1(ג), 17, 4(ב) בחלקו, מכתב ההגנה של הנתבעת, זאת משום שמדובר בטענות החורגות מטענות אשר פורטו במכתב הדחיה.

פסק-הדין המנחה לעניינו הוא רע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין (04.05.06, פורסם בנבו). פסק-הדין ניתח את ההנחיות המפקח על הביטוח.

האחת, כאשר נדחית תביעתו של מבוטח, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, שאותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

השניה, המבטח יוכל להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, מקום שמדובר בעובדות או נסיבות, שנוצרו לאחר אותו מועד או שהמבטח לא יכול היה לדעת עליהן בדחותו את תביעת המבוטח.

בית-המשפט העליון פסק כי באיזון שבין המשאלה ל"שמירת זכויות" לטענות נוספות מצד חברת הביטוח לבין הפרשי הכוחות בין הצדדים שביסוד המדיניות המשפטית בדבר ההגנה על המבוטחים, ידה של ההנחיה על העליונה, אם כי יתכנו נסיבות חריגות שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית-המשפט. נסיבות אלה יהיו כאלה שהצדק זועק בהן כנגד ישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח.

בפרשת אסולין נדחתה פניתו של המבוטח לתגמולי ביטוח בטענה כי לא גילה פרטים בדבר מצבו הרפואי עת חתם על הפוליסה. בית-המשפט המחוזי לא אפשר למבטחת לטעון טענות דחיה נוספות לפיהן המבוטח לא איבד את כושר עבודתו, פעל בכוונת מרמה וכי מדובר בתביעה שעניינה סיכון שחלף ו/או מקרה ביטוח שכבר קרה טרם כריתת חוזה הביטוח. ערעור המבטחת לעליון נדחה.

עוד קבע בית-המשפט העליון כי לחברות הביטוח המשאבים של זמן וכסף כדי להיערך ולהעניק למבוטחים תשובות מלאות, מבוססות ורציניות.

ולענייננו אנו,